LOS
ARGUMENTOS DEL SISTEMA ÚNICO
Por qué el mundo eligió la universalidad — y qué dice la OPS
sobre América Latina
Documento de análisis comparado · Brasil, Reino Unido, España,
Costa Rica · OPS/OMS
I. El argumento de fondo: por qué ningún sistema universal fue un accidente
Todos los sistemas de salud universal del mundo nacieron
de la misma constatación: el mercado produce salud para quienes pueden pagarla,
y ese resultado es inaceptable en una sociedad que se pretende justa. No es un
argumento ideológico en el sentido de ser arbitrario —es un argumento que
emerge de la evidencia empírica de lo que los mercados no resueltos hacen con
la atención en salud.
Kenneth Arrow lo formalizó en 1963: la salud tiene tres
características que la excluyen de la lógica del mercado ordinario. La
información es irreduciblemente asimétrica —el paciente no sabe lo que
necesita. La demanda es involuntaria —nadie elige enfermarse. Y las
consecuencias del no-acceso son frecuentemente irreversibles. Cuando un bien
tiene esas tres propiedades, el mercado no produce equilibrio eficiente:
produce selección —los buenos riesgos para los actores rentables, los malos
riesgos para el sistema que no puede negarse.
Esa es la base técnica compartida por todos los sistemas
universales. Pero cada país llegó a ella desde una crisis distinta, con una
narrativa política distinta y en un momento histórico distinto. Lo que sigue es
esa historia comparada.
II. Mapa comparativo: cinco sistemas, cinco caminos
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País /
sistema
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Año
fundacional
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Argumento
central
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Mecanismo de
financiación
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Reino Unido ·
NHS
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1948
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La enfermedad
no debe depender de la capacidad de pago
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Impuestos
generales · gratuito en el punto de uso
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Brasil · SUS
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1988
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La salud es
derecho de todos y deber del Estado (Art. 196 CF)
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Rentas
fiscales · tres niveles de gobierno
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España · SNS
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1986
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Mandato
constitucional Art. 43 · universalidad y equidad
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Presupuestos
generales · desde cotizaciones a impuestos
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Costa Rica ·
CCSS
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1941
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El Estado no
puede fundarse en la injusticia · solidaridad tripartita
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Solidaridad
Estado–patrono–trabajador
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OPS / OMS
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Política
permanente
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Ninguna
persona debe enfrentar gastos catastróficos por atender su salud
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Marco
regulatorio para Estados miembros
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III. Reino Unido: la universalidad como acto de civilización
El contexto: la guerra como igualador
El NHS nació en 1948, tres años después del fin de la
Segunda Guerra Mundial. No fue una coincidencia. La guerra había demostrado
algo que ningún argumento abstracto podía probar con la misma contundencia:
cuando el Estado necesitó a todos sus ciudadanos para sobrevivir, trató a todos
por igual. Los hospitales de guerra no preguntaban por el salario del herido.
Esa experiencia de igualación forzada creó la pregunta inevitable en la
posguerra: si podemos tratar a todos igual bajo las bombas, ¿por qué no podemos
hacerlo en tiempos de paz?
El Informe Beveridge de 1942 sistematizó ese impulso
identificando los cinco grandes males de la sociedad británica: la enfermedad,
la ignorancia, la pobreza, la suciedad y el desempleo. La enfermedad era la
primera porque sin salud ningún ciudadano podía combatir los otros cuatro. El
informe argumentó que un sistema nacional de salud no era un gasto —era la
condición de posibilidad de una sociedad productiva.
Los tres principios fundacionales de Bevan
Aneurin Bevan, ministro de Salud del gobierno laborista
de Clement Attlee, lanzó el NHS el 5 de julio de 1948 con tres principios que
siguen siendo el núcleo de cualquier sistema universal:
▸ Comprensividad: el sistema debe cubrir
las necesidades de todos, sin restricciones por tipo de enfermedad o condición.
▸ Universalidad: gratuito en el punto de
uso para toda la población, sin distinción de ingreso, ocupación o clase
social.
▸ Necesidad clínica, no capacidad de pago:
la prioridad de atención la determina el médico, no la billetera del paciente.
"All I am doing is extending to the
entire population of Britain the benefits we had in Tredegar for a generation
or more. We are going to Tredegarise you."
— Aneurin Bevan, 1948
Tredegar era una comunidad minera de Gales donde los
trabajadores se autofinanciaban un fondo colectivo de salud desde 1890. El
padre de Bevan había sido atendido por ese fondo. Su argumento fundacional no
era ideológico en abstracto: era la generalización de algo que ya funcionaba en
pequeña escala —la solidaridad organizada— hacia toda la nación.
El argumento político que resistió al establishment médico
La Asociación Médica Británica se opuso ferozmente al
NHS. Los médicos temían perder ingresos y autonomía. Bevan los venció con un
argumento que combinó compensación económica —los médicos serían bien pagados—
con principio: nadie que ejerciera medicina para ganar dinero con la enfermedad
ajena merecía el nombre de médico. El NHS no era la estatización de la
medicina. Era la liberación del médico de tener que preguntarse si su paciente
podía pagar.
IV. Brasil: la salud como conquista democrática
El contexto: la redemocratización como momento constituyente
El SUS —Sistema Único de Saúde— nació en la Constitución
de 1988, en el contexto de la salida de la dictadura militar. No fue un
proyecto de un partido político: fue el resultado de una movilización social
amplia que la historia brasileña llama el Movimento Sanitarista, liderado por
médicos, académicos, sindicalistas y movimientos sociales que entendieron que
no había democracia real sin acceso universal a la salud.
El momento fundacional fue la 8ª Conferencia Nacional de
Salud de 1986, presidida por Sergio Arouca —médico y militante que se convirtió
en el símbolo intelectual de la reforma. La conferencia reunió a 4.000
delegados de toda la sociedad brasileña y produjo el documento político que
sería la base del artículo 196 de la Constitución de 1988.
"La salud es un derecho de todos y
un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas que
apunten a la reducción del riesgo de enfermedad y de otros agravios, y al
acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción,
protección y recuperación." — Artículo 196,
Constitución Federal de Brasil, 1988
Los argumentos del Movimento Sanitarista
Los argumentos que construyeron el SUS son los más
elaborados políticamente de todos los casos comparados, porque nacieron de una
lucha explícita contra un modelo previo —el seguro social bismarckiano que solo
cubría a los trabajadores formales— y tuvieron que justificarse no solo en
principios sino en evidencia empírica de sus fracasos.
▸ Argumento de derechos: la salud no es
una mercancía. Es una condición para ejercer cualquier otro derecho. Una
ciudadanía que no puede mantenerse sana no puede trabajar, educarse ni
participar políticamente.
▸ Argumento de equidad: el sistema
anterior cubría al trabajador formal y abandonaba al informal, al rural, al
pobre. En un país con la desigualdad de Brasil, eso significaba que quienes más
necesitaban atención eran exactamente quienes menos la recibían.
▸ Argumento de determinantes sociales: la
enfermedad no es un accidente individual. Es el resultado de condiciones de
vida —agua, saneamiento, alimentación, vivienda, trabajo. Un sistema de salud
que trata síntomas sin actuar sobre causas es un sistema que necesita enfermos
para existir.
▸ Argumento de democracia sanitaria: el
sistema de salud no puede ser gobernado solo por técnicos y burócratas. La
participación social —consejos de salud con representación de usuarios,
trabajadores y gestores— es condición de legitimidad y de corrección de
errores.
El SUS en números: lo que la universalidad produjo
El SUS es hoy el mayor sistema público de salud de
América Latina: atiende a 210 millones de personas, realiza 3.500 millones de
procedimientos anuales, opera el programa de vacunación más grande del mundo en
desarrollo y es el principal comprador de medicamentos, vacunas y equipos
médicos del país —generando un complejo industrial de salud que no existiría
sin la escala que el sistema universal produce. Sus desafíos —subfinanciamiento
crónico, gestión fragmentada, influencia político-partidista en la administración—
son reales, pero no refutan el argumento fundacional. Lo complican.
V. España: de la Seguridad Social al derecho constitucional
El contexto: la transición democrática y el mandato constitucional
España llegó a la universalidad de la salud por un camino
distinto al del Reino Unido o Brasil. No nació de una guerra ni de una
revolución democrática, sino de la Constitución de 1978 —que en su artículo 43
reconoció el derecho de todos a la protección de la salud— y de la Ley General
de Sanidad de 1986, articulada por Ernest Lluch como ministro de Sanidad del
primer gobierno socialista de Felipe González.
El diagnóstico de Lluch era preciso: España tenía un
sistema sanitario desorganizado con múltiples redes paralelas —la Seguridad
Social que cubría al trabajador formal, la beneficencia para los pobres, la
sanidad militar, los seguros mutuales— sin coordinación entre ellas, con
financiación heterogénea y con calidad profundamente desigual según el
colectivo atendido. La Ley General de Sanidad integró todas esas redes en un
dispositivo único.
Los argumentos de la Ley General de Sanidad de 1986
"La coordinación y, en su caso, la
integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo
único." — Ley 14/1986, General de Sanidad, España
▸ Argumento constitucional: el artículo 43
de la Constitución de 1978 establece que todos tienen derecho a la protección
de la salud. La Ley General de Sanidad es el desarrollo de ese mandato —no una
opción política, sino una obligación constitucional.
▸ Argumento de equidad efectiva: pasar del
77% de cobertura en 1975 —bajo el sistema bismarckiano de Seguridad Social— al
95,5% en 1995 no fue gradualismo. Fue el resultado de un cambio estructural: de
un sistema financiado por cotizaciones de trabajadores a uno financiado por los
presupuestos generales del Estado.
▸ Argumento de cohesión territorial:
España es un Estado de Comunidades Autónomas con competencias en salud. El SNS
es el mecanismo que garantiza que un ciudadano de Extremadura recibe la misma
prestación que uno de Madrid. Sin unicidad de estándar, la descentralización
produce inequidad territorial.
▸ Argumento de sostenibilidad: la
financiación fiscal —impuestos en lugar de cotizaciones— desvincula el acceso a
la salud del empleo formal. En una economía con desempleo estructural, el
sistema de cotizaciones excluye exactamente a quienes más necesitan cobertura.
El SNS español ha resistido presiones de privatización
desde los años noventa. La pandemia de 2020 reveló tanto su fortaleza
—capacidad de respuesta masiva con infraestructura pública— como sus
vulnerabilidades acumuladas por décadas de austeridad. El debate actual en
España no es si debe existir el sistema universal, sino cómo financiarlo
suficientemente para que cumpla lo que promete.
VI. Costa Rica: la solidaridad como fundamento del Estado
El contexto: una coalición improbable
La CCSS nació en 1941 de una alianza que la historia
política convencional no puede explicar fácilmente: el presidente Rafael Ángel
Calderón Guardia —conservador, formado en medicina en Bélgica, influido por la
doctrina social de la Iglesia católica— se alió con el Arzobispo de San José
Monseñor Víctor Manuel Sanabria y con Manuel Mora Valverde, diputado del
Partido Comunista. Tres actores con visiones del mundo radicalmente distintas,
unidos por una convicción compartida: la enfermedad era una injusticia social
que el Estado tenía obligación de corregir.
"La enfermedad, la invalidez, la
vejez y la muerte son las causas constantes del desamparo de muchos
costarricenses; y si el Estado no se decide a establecer un verdadero sistema
de previsión, no hará más que socavar sus cimientos, ya que ninguna sociedad
puede fundarse en la injusticia." — Rafael Ángel
Calderón Guardia, al enviar el proyecto de ley al Congreso, 1941
Los argumentos fundacionales costarricenses
Costa Rica llegó a la universalidad con un argumento que
los otros casos no formularon con tanta claridad: el sistema de salud no es
solo un derecho individual —es la condición de posibilidad del contrato social.
Un Estado que deja a sus ciudadanos enfermar sin atención no puede reclamarles
lealtad ni cohesión. La salud universal es la base de la paz social.
▸ Argumento de solidaridad tripartita: el
modelo costarricense es de financiamiento compartido entre Estado, patronos y
trabajadores. Ese diseño no es solo financiero —es político: los tres actores
que sostienen el sistema tienen interés en que funcione. Es el antecedente más
directo del modelo de gobernanza tripartita que las CCF colombianas replican.
▸ Argumento de autonomía constitucional:
la CCSS fue incorporada a la Constitución de 1949 con autonomía blindada
respecto al gobierno de turno. La salud de los costarricenses no puede ser
rehén de los ciclos electorales. Esa autonomía constitucional es lo que ha
protegido al sistema de los intentos de desmantelarlo en cada crisis fiscal.
▸ Argumento de resultados: Costa Rica
tiene indicadores de salud comparables a países de ingreso muy superior. Su
esperanza de vida (80 años) supera a la de Estados Unidos. Su mortalidad
infantil es de 8 por cada 1.000 nacidos vivos. Lo logra gastando el 7,2% del
PIB en salud —frente al 17% de Estados Unidos, con resultados inferiores. El
argumento más potente de la CCSS no es filosófico: es empírico.
En 2025, Costa Rica enfrentó una propuesta legislativa de
reformar el artículo 73 constitucional —el que garantiza la autonomía de la
CCSS. La respuesta fue una movilización masiva de la sociedad civil,
académicos, médicos y trabajadores. El argumento que se movilizó no fue
técnico: fue el de bien común. La CCSS no pertenece al gobierno —pertenece a
todos los costarricenses.
VII. La OPS: el argumento regional y los datos que Colombia no puede
ignorar
La posición oficial de la OPS/OMS
La Organización Panamericana de la Salud no es ambigua en
este punto. Su posición institucional es inequívoca y se ha repetido y
profundizado en cada informe desde 2014:
"El acceso universal a la salud y
la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las
comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de
salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de
acuerdo con las necesidades, a la vez que se asegura que el uso de esos
servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras."
— OPS, Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura
Universal de Salud, 2014
Los datos de la crisis que la OPS documenta para las Américas (2024)
▸ El 35,2% de la población de las Américas
reporta necesidades insatisfechas de atención de salud. En los sectores de
menores ingresos esa cifra sube al 38,5%.
▸ La cobertura de salud esencial aumentó
del 66% en 2000 al 80% en 2019, pero cayó al 74% en 2021 —un retroceso de una
década en dos años de pandemia.
▸ Una de cada tres personas en la región
sigue enfrentando barreras de acceso a servicios de salud.
▸ 2.000 millones de personas en el mundo
enfrentan dificultades económicas por gastos en salud. 1.300 millones caen en
la pobreza directamente por esos gastos. La OMS y el Banco Mundial confirmaron
ese dato en su informe conjunto de septiembre de 2023.
Lo que la OPS dice que los sistemas necesitan
El informe de diciembre de 2024 de la OPS —el más
reciente— identifica los elementos estructurales que distinguen a los sistemas
que avanzan hacia la universalidad de los que se estancan o retroceden:
▸ Atención primaria de salud robusta y
resolutiva: el 80% de los problemas de salud pueden resolverse en el primer
nivel. Sin esa puerta de entrada, el sistema se fragmenta, se encarece y
excluye.
▸ Financiamiento público suficiente y
progresivo: los sistemas que dependen del gasto directo del bolsillo de las
familias producen exclusión. Los que financian con impuestos progresivos
producen redistribución.
▸ Gobernanza con rendición de cuentas: no
hay sistema universal sostenible sin mecanismos de transparencia, participación
social y corrección de errores. La tecnocracia sin participación produce
eficiencia a corto plazo y captura a mediano plazo.
▸ Integración de servicios: la
fragmentación —múltiples actores, múltiples reglas, múltiples flujos de pago—
es la fuente principal de ineficiencia e inequidad. La integración no es
ideología: es condición técnica de funcionamiento.
"Alcanzar la salud universal en las
Américas no es solo una cuestión de ampliar la cobertura, sino también de
asegurar que esa cobertura sea de calidad, accesible y financieramente
sostenible." — OPS, Informe sobre Salud Universal en las
Américas, diciembre 2024
El argumento específico para Colombia
La OPS ha sido explícita sobre Colombia en múltiples
evaluaciones: el sistema post-Ley 100 amplió la cobertura nominal —el
porcentaje de personas con carné de aseguramiento— pero no resolvió el acceso
efectivo. Tener carné no es tener atención. El indicador que importa no es la
cobertura de aseguramiento sino la cobertura de servicios esenciales —y ahí
Colombia tiene brechas persistentes, especialmente entre el contributivo y el
subsidiado, entre lo urbano y lo rural, entre quien puede pagar el copago y quien
no.
VIII. Los argumentos que se repiten en todos los casos: la matriz común
Cuatro argumentos aparecen en todos los sistemas
universales, independientemente del país, el momento histórico y la ideología
del gobierno que los creó. Son los argumentos que la evidencia ha validado y
que ningún sistema de mercado no regulado ha podido refutar:
Argumento 1: La salud es un derecho, no una mercancía
Todos los sistemas universales —NHS, SUS, SNS, CCSS—
comienzan con esta afirmación. No como declaración retórica, sino como
principio operativo: significa que el acceso no puede estar condicionado por la
capacidad de pago. Significa que el sistema tiene obligación de atender aunque
sea deficitario hacerlo. Significa que el médico responde al paciente, no al
asegurador.
El argumento no es que el mercado sea malo. Es que hay
bienes cuya provisión mercantil produce resultados incompatibles con la
convivencia democrática. La salud es uno de ellos. El otro más citado es la
justicia. Nadie defiende seriamente que el acceso a un abogado defensor deba
depender del ingreso del acusado. Con la salud, la misma lógica se aplica.
Argumento 2: La fragmentación es ineficiencia estructural
Todos los sistemas universales nacieron de la unificación
de algo fragmentado. El NHS unificó los hospitales privados, los fondos
mutuales y los servicios locales. El SUS unificó los seguros sociales
sectoriales. El SNS español integró las múltiples redes paralelas. La CCSS
unificó los regímenes de distintos grupos de trabajadores. En todos los casos,
la fragmentación producía inequidad —distintas coberturas para distintos
grupos— e ineficiencia —duplicación de infraestructura, incompatibilidad de
sistemas, imposibilidad de planificación.
La unicidad no elimina la diversidad de prestadores
—todos los sistemas universales conviven con actores privados. Lo que unifica
es la regla: un solo estándar de cobertura, un solo flujo de recursos, una sola
rectoría. Esa unificación produce economías de escala, poder de negociación
frente a la industria farmacéutica, capacidad de planificación territorial y
—lo más importante— eliminación del arbitraje regulatorio que permite a los
actores privados capturar los procesos rentables y transferir los costosos al
sistema público.
Argumento 3: La financiación fiscal es más eficiente y más equitativa que
las cotizaciones
España hizo explícito lo que los otros sistemas habían
demostrado empíricamente: financiar la salud con impuestos generales produce
mayor cobertura, menor exclusión y mejor redistribución que financiarla con
cotizaciones de trabajadores. La razón es simple: el sistema de cotizaciones
excluye a quienes no tienen empleo formal —exactamente el grupo con mayor
riesgo de enfermedad y menor capacidad de pago. La financiación fiscal no tiene
ese sesgo: todos contribuyen según su capacidad y todos acceden según su necesidad.
Costa Rica es el caso más ilustrativo de la transición:
comenzó con un modelo bismarckiano para obreros urbanos (1941) y fue
expandiendo la cobertura hasta llegar al 95% de la población en 2014
—combinando cotizaciones con transferencias del presupuesto nacional para los
no asegurados. El resultado fue una universalidad efectiva sin abandonar el
principio de contribución solidaria.
Argumento 4: La gobernanza con participación social es condición de
sostenibilidad
Todos los sistemas universales que han sobrevivido a los
ciclos políticos tienen en común un diseño institucional que los blinda
parcialmente de la captura: el NHS tiene su Constitución no escrita pero
profundamente arraigada en la cultura política británica. El SUS tiene sus
Consejos de Salud con participación de usuarios, trabajadores y gestores. El
SNS tiene su Consejo Interterritorial. La CCSS tiene su autonomía
constitucional y su junta tripartita.
El patrón es consistente: los sistemas universales que se
debilitan son los que permiten que la decisión sobre qué cubrir y cómo pagar
sea tomada unilateralmente por un actor —el gobierno de turno, la industria, la
corporación médica. Los que persisten son los que construyen contrapesos
institucionales que ningún actor puede desmantelar solo.
IX. Lo que todo esto le dice a Colombia
Colombia no está inventando nada. Está siguiendo —tarde,
con más obstáculos y con menos recursos que Brasil o Costa Rica— el mismo
camino que todos los sistemas de salud que funcionan han recorrido. La pregunta
no es si el Sistema Único es la dirección correcta. La evidencia comparada es
inequívoca: lo es. La pregunta es qué hace que funcione o fracase en el
tránsito.
Cuatro lecciones del análisis comparado que el diseño
colombiano tiene que internalizar:
▸ El cambio tiene que ser constitucional,
no solo legal. El NHS tuvo su Acta del 46. El SUS tiene su artículo 196. La
CCSS tiene su artículo 73. Los sistemas que dependen solo de leyes ordinarias
son vulnerables a cada cambio de gobierno. Los que están anclados
constitucionalmente sobreviven las tormentas políticas.
▸ El financiamiento tiene que ser
suficiente desde el primer día. Todos los sistemas universales que fracasan lo
hacen por subfinanciamiento, no por mala arquitectura. Brasil gasta el 44% de
su presupuesto de salud con fondos públicos —y aun así tiene déficit. Colombia
tiene que ser honesta sobre cuánto cuesta la universalidad real antes de
prometérsela a la ciudadanía.
▸ La participación social no es retórica.
Los Consejos de Salud del SUS han sido el mecanismo más efectivo de corrección
de errores en ese sistema —más que cualquier auditoría estatal. El modelo de
junta pentagonal de las CCF tiene que tener poder real, no decorativo.
▸ La transición tiene que gestionar a los
perdedores. El NHS nationalizó hospitales privados y compensó a sus dueños. El
SUS tomó treinta años en construirse. Los cambios que no gestionan a quienes
pierden poder o ingresos producen resistencia que destruye la reforma antes de
que madure.
Pregunta
de fondo:
Brasil tardó 35 años en construir el SUS desde la
Constitución de 1988 —y todavía lo está construyendo. Costa Rica tardó 50 años
desde la creación de la CCSS hasta alcanzar el 95% de cobertura. El Reino Unido
fundó el NHS en 1948 y sigue debatiendo cómo financiarlo. ¿Colombia está
dispuesta a pensar en décadas, o está buscando una reforma que produzca
resultados en el próximo ciclo electoral? Esa diferencia de horizonte temporal
no es un detalle de implementación —es la diferencia entre una reforma que transforma
y una reforma que decepcionará.